Образец заполнения (форма)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
		
1.	Фамилия	Романова 			
	Имя	Анна			
	Отчество	Ивановна			

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Петрова, 2008 год, отдел ЗАГС Калининского района, вступление в брак	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	01 января 1985 год г. Новосибирск Новосибирской области	
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации	
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому	Высшее профессиональное: 2007 год, Сибирская академия государственной службы, диплом серии ВСП № 012557
Юриспруденция
Юрист 	
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Послевузовского профессионального образования не имею

Ученой степени, ученого звания не имею
	
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Владею английским языком, читаю и могу объясниться	
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)	Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею	
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)	Не судима	
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Допуска к государственной тайне не имела	
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			
09.2002	06.2007	Учащаяся Сибирской академии 	Новосибирск, ул. 	
		государственной службы	Нижегородская, 27	
07.2007	по настоящее 	Юрист ООО «Север»	Новосибирск, Красный 	
	время		проспект, 1	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
отец	Петров Иван 	1950.25.10	Умер в 2005 году	Похоронен в г.	
	Дмитриевич	г. Чулым		Новосибирске	
		Новосибирской 			
		области			
мать	Петрова (Сидоренко)	1953.17.05	пенсионерка	р.п. Ордынское,	
	Надежда Дмитриевна	г. Новосибирск		ул. Ленина, 15	
брат	Петров Сергей	1977.21.12	Индивидуальный 	г. Новосибирск	
	Иванович	г. Новосибирск	предприниматель	ул. Ленина, 15, 	
				кв.75	
сестра	Петрова Елена Ивановна	1988.22.07	Студентка 	г. Новосибирск	
		г. Новосибирск	Новосибирского	ул. Никитина, 18. 	
			государственного	ком. 526	
			аграрного		
			университета		
муж	Романов Денис Игоревич	1980.23.02	Заместитель 	г. Новосибирск	
		г. Новосибирск	начальника	Родники, 10, кв.34	
			юридического		
			отдела 		
			АО «Рассвет»		
бывший муж	Петров (Сусликов) Олег	1976.29.02	Брак расторгнут в 	2006 году. 	
	Геннадьевич	с. Северное	Сведений о 	бывшем муже не	
		Новосибирской 	имею, связи с ним 	не поддерживаю	
		области			
дочь	Романова Анна 	2008.11.05	детский сад № 145	г. Новосибирск	
	Денисовна	г. Новосибирск		Родники, 10, кв.34	
					
Других близких	родственников	старше 14 лет	не имею		
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  близких родственников, постоянно 
(фамилия, имя, отчество,
проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место 
с какого времени они проживают за границей)
жительства в другое государство не имею

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  за границей не прибывала

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  не военнообязанная 

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  г. Новосибирск, ул. Родники, 10, кв. 34. дата регистрации по указанному адресу 

17 апреля 2008 года. Фактически проживаю по тому же адресу. Телефоны: рабочий - 300-00-00, 

домашний – 211-11-11, мобильный – 8913-000-00-00

18. Паспорт или документ, его заменяющий  50 00 № 000000 выдан отделом УФМС России по 
(серия, номер, кем и когда выдан)
Новосибирской области в Калининском районе, 17.04.2008 

19. Наличие заграничного паспорта  заграничного паспорта не имею
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

000-000-000 00

21. ИНН (если имеется)  540000000000

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  дополнительных сведений о себе не имею

23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
“	15	”	октября	20	08	 г.	Подпись		

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

“		”		20		 г.		
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)