Приложение № 3
к приказу
 Министерства здравоохранения 
и социального развития 
Российской Федерации 
от  14 декабря 2009 г.  № 984н

Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
  Утверждена приказом 
  Минздравсоцразвития  России
  от  14 декабря 2009 г. № 984н	

Заключение 
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению  
от  «___  » _____________20	  г.
1.	Выдано_______________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2.	Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования*, куда представляется Заключение ________________________________________________________________
________________________________________________________________
3.	Фамилия, имя, отчество   _____________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4.	Пол (мужской/ женский)*   ____________________________________________
5. Дата рождения    __________________________________________________
6. Адрес места жительства ____________________________________________
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего  поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*. 
Должность врача, выдавшего заключение  ______________   ___________________________
                                                                                 (подпись)                   (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения здравоохранения ____________   ___________________________
                                                                                 (подпись)                   (Ф.И.О.)
Место печати
_______________
*   Нужное подчеркнуть